第９回極真カラテ大仏杯選手権大会　出場申込書
　　　　　　　　　開催日：平成１６年９月５日（日）　　　会場：奈良市中央第二武道場（奈良市法連町）

大会実行委員長

国際空手道連盟　極真会館　奈良支部
　　　　　　　　　　　　支部長　秦　　貴典　殿

　私儀、本大会のルールに従って、正々堂々と技を試し合う事をここに誓います。

　また、大会開催中、負傷及び事故等が生じた場合も主催者に対し一切責任を問いません。

　　平成　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名 　　 印

　　　※署名捺印無き場合は出場出来ません。18歳未満の場合は保護者の方の署名捺印をお願いします。

フ　リ　ガ　ナ		男・女	極真会館　支部名		現段級位
氏　　　名					級・段
現住所	〒　　　−		生　年　月　日		年　齢
			昭和 平成　 　年　 月　 　日		歳
TEL			身長 　　　　　　　　ｃｍ	体重 　　　　　　　　ｋｇ

↓他流派の方はご記入下さい。

他流派（正式名称）	代表者氏名	所　在　地　〒
TEL

※一般中級・壮年・一般女子・高校男子・中学女子・小学女子の部は極真会館会員のみの募集とします。

出場階級（クラス）　○をつけて下さい。

《ウエィト制》
　一般上級（　軽・中・重　）　一般中級（　軽・中・重　）　壮年（　軽・中・重　）
　一般女子（　軽・重　）　　高校男子（　軽・中・重　）　中学男子（　軽・中・重　）

　中学女子（　軽・重　）

《無差別級》
　　小学生　　　　（　1年・２年・３年・４年・５年・６年　）
　　小学生女子　　（　1年・２年・３年・４年・５年・６年　）ボディプロテクター着用
　　幼　年

※記入漏れが無いか、再確認して下さい。